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Guía del paciente

Notificación de incidentes

    Edad

    Sexo

    Servicio

    Parte notificadora

    Hora del incidente

    Lugar del incidente

    Breve descripción del incidente

    Motivo de ingreso del paciente (en caso de aplicar)

    Consecuencias del paciente (en caso de aplicar)

    Fase del proceso asistencial en la que se produjo el suceso

    ¿Considera que podría haberse evitado el suceso?

    ¿Sugiere alguna recomendación para evitar este evento en el futuro?

    Observaciones